Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

U kunt zich online inschrijven voor een van onze bedevaarten naar Lourdes in 2022 door onderstaand formulier in te vullen. Nadat wij uw formulier hebben verwerkt, ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving. Reist u met meerdere personen, vul dan s.v.p. per persoon
een apart digitaal formulier in.

 

Door het invullen van een inschrijfformulier gaat u akkoord met onze reisvoorwaarden

Persoonlijke gegevens
Aanspreektitel (verplicht)
Achternaam (verplicht)
Familienaam vrouw
Voorletters (verplicht)
1e voornaam volgens paspoort (verplicht)
Adres (verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Geboorteplaats (verplicht)
Zorgverzekeraar (verplicht)
Klantnummer zorgverzekering (verplicht)
Identiteitsdocument (verplicht)
Documentnummer paspoort of ID-kaart (verplicht)
Identiteitsdocument geldig tot (verplicht)
Nationaliteit (verplicht)
Ik ben volledig gevaccineerd tegen covid19 (corona) (verplicht)
Opmerkingen i.v.m. eventueel dieet (ook vegetarisch e.d.)
Contact persoon in Nederland (naam / telefoon) (verplicht)
Kamergenoot (verplicht)
Naam
Woonplaats
en / of ik reis samen met:
Naam en/of Groep
Woonplaats
Ik wil graag een vrijwillige bijdrage leveren aan een reis voor de zieken twv. Euro:
Reiskeuze
Kies een reistype (verplicht)
Kies een periode
Kies een periode
Kies een periode
Kies een periode
Opstapplaats
Opstapplaats
Opstapplaats
Opstapplaats
Medische vragen
Bent u ziek, mindervalide of heeft u zorg of een hulpmiddel nodig? (verplicht)
Heeft u hulp nodig?
Gebruikt u medicinale zuurstof
Hoeveel l/min zuurstof gebruikt u? (indien van toepassing)
Kunt u goed lopen (minimaal een uur)?
Kunt u enkele passen lopen?
Kunt u met hulp in een bus stappen?
Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel
Kunt u (met hulp) zelf staan?
Hulpmiddelen in Lourdes
Een eigen niet-inklapbare rolstoel of electrische rolstoel kan alleen mee met onze schriftelijke toestemming. Een electrische rolstoel moet in bezit zijn van en droge accu.
Indien van toepassing: maten (l x b x h) van eigen niet-inklapbare of elektrische rolstoel
Indien van toepassing: gewicht van eigen niet-inklapbare of elektrische rolstoel
Indien u een rolstoel gebruikt, heeft u een rolstoelbegeleider/ster?
Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig?
Bent u in staat om van de vliegtuigtrap gebruik te maken?
Reizen met korting van zorgverzekeraar CZ
Ik ben CZ verzekerd, heb een medische indicatie én ik heb de afgelopen 5 jaar geen gebruik gemaakt van de CZ-korting. Ik geef het Huis voor de Pelgrim toestemming om een verzoek tot korting op de reissom in te dienen bij de CZ én ik heb kennis genomen van de CZ-voorwaarden. Bij toewijzing ontvangt u een formulier voor medische inlichtingen dat u, volledig ingevuld, dient te retourneren. Bij een eventuele afwijzing nemen wij contact met u op of u kosteloos wilt annuleren.
voorwaarde (verplicht)
U kunt de algemene voorwaarden hier lezen. U kunt de privacyverklaring hier lezen.