Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

U kunt zich online inschrijven voor een van onze bedevaarten naar Lourdes in 2022 door onderstaand formulier in te vullen. Nadat wij uw formulier hebben verwerkt, ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving. Reist u met meerdere personen, vul dan s.v.p. per persoon
een apart digitaal formulier in.

 

Door het invullen van een inschrijfformulier gaat u akkoord met onze reisvoorwaarden

Persoonlijke gegevens
Aanspreektitel*
Achternaam*
Familienaam vrouw
Voorletters*
1e voornaam volgens paspoort*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail*
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Zorgverzekeraar*
Klantnummer zorgverzekering*
Identiteitsdocument*
Documentnummer paspoort of ID-kaart*
identiteitsdocument geldig tot*
Nationaliteit*
Ik ben volledig gevaccineerd tegen covid19 (corona)*
Opmerkingen i.v.m. eventueel dieet (ook vegetarisch e.d.)
Contact persoon in Nederland (naam / telefoon)*
Kamergenoot*
Naam
Woonplaats
en / of ik reis samen met:
Naam en/of Groep
Woonplaats
Ik wil graag een vrijwillige bijdrage leveren aan een reis voor de zieken twv. Euro:
Reiskeuze
Kies een reistype*
Kies een periode
Kies een periode
Kies een periode
Kies een periode
Opstapplaats
Opstapplaats
Opstapplaats
Opstapplaats
Medische vragen
Bent u ziek, mindervalide of heeft u zorg of een hulpmiddel nodig?*
Heeft u hulp nodig?
Gebruikt u medicinale zuurstof
Hoeveel l/min zuurstof gebruikt u? (indien van toepassing)
Kunt u goed lopen (minimaal een uur)?
Kunt u enkele passen lopen?
Kunt u met hulp in een bus stappen?
Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel
Kunt u (met hulp) zelf staan?
Hulpmiddelen in Lourdes
Een eigen niet-inklapbare rolstoel of electrische rolstoel kan alleen mee met onze schriftelijke toestemming. Een electrische rolstoel moet in bezit zijn van en droge accu.
Indien van toepassing: maten (l x b x h) van eigen niet-inklapbare of elektrische rolstoel
Indien van toepassing: gewicht van eigen niet-inklapbare of elektrische rolstoel
Indien u een rolstoel gebruikt, heeft u een rolstoelbegeleider/ster?
Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig?
Bent u in staat om van de vliegtuigtrap gebruik te maken?
Reizen met korting van zorgverzekeraar CZ
Ik ben CZ verzekerd, heb een medische indicatie én ik heb de afgelopen 5 jaar geen gebruik gemaakt van de CZ-korting. Ik geef het Huis voor de Pelgrim toestemming om een verzoek tot korting op de reissom in te dienen bij de CZ én ik heb kennis genomen van de CZ-voorwaarden. Bij toewijzing ontvangt u een formulier voor medische inlichtingen dat u, volledig ingevuld, dient te retourneren. Bij een eventuele afwijzing nemen wij contact met u op of u kosteloos wilt annuleren.
voorwaarde*
U kunt de algemene voorwaarden hier lezen. U kunt de privacyverklaring hier lezen.